Maggio 2, 2020 La prossima ora è da vivere. Intervista con il direttore dell’ASST Spedali Civili di Brescia

La prossima ora è da vivere. Intervista con il direttore dell’ASST Spedali Civili di Brescia

Intervista con il direttore dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale degli Spedali Civili di Brescia, Marco Trivelli.

La  vita degli ospedali nell’emergenza Covid

Ci può spiegare in breve in cosa consiste il suo lavoro? Cosa è cambiato con questa emergenza?

Io lavoro nella azienda Socio Sanitaria Civile di Brescia. È una azienda pubblica, che ha tre presidi ospedalieri, uno molto grande a Brescia (il più grande della Lombardia), e poi due minori: uno nella Val Trompia e uno nella pianura Bresciana. In tutto sono circa 1600 letti. Io sono il direttore generale. Quello che facciamo è lo stesso: curare, prima e dopo Covid. La differenza con Covid è che sono arrivati pazienti con una malattia sconosciuta in un volume eccezionale.

Nei primi giorni sembravano poche persone, sembrava un fenomeno limitato. Noi siam partiti con un primo paziente, tra il 22-23 febbraio e il 27 ne avevamo circa 20-25. Mi ricordo che c’era chiesto di ridurre l’attività chirurgica per consentire di avere anestesisti disponibili per eventuali esigenze di incremento delle terapie intensive. E l’altra cosa che hanno deciso di fare subito è ridurre l’attività ambulatoriale perché volevamo proteggere le nostre persone.

All’inizio le forniture di mascherine non erano state pervenute: gli ordini fatti non erano stati consegnati perché c’era una domanda enorme di dispositivi di sicurezza che non potevano essere consegnati delle industrie. Allora c’erano molti nostri amici, professionisti, anche dei primari, che erano scettici, increduli.

In realtà, il 29, avevamo già 100 pazienti. Una settimana dopo 400, la settimana successiva 700 pazienti ricoverati. Siamo arrivati ad avere 2700 pazienti trattati nel giro di quattro settimane. Abbiamo ricoverato 2000 persone. Di queste, 1400 sono state dimesse, 500 purtroppo sono morte. Adesso abbiamo ancora circa 300 pazienti perché dal 30 di marzo in poi è molto calato il fenomeno. E non è successo solamente a noi ma tutta la nostra area, di circa tre milioni e mezzo di abitanti, è stata interessata profondamente da questa infezione, da questa epidemia.

Quindi cos’è che è cambiato? È cambiato il tipo di paziente. Abbiamo dovuto fare spazio a questi pazienti. Le due strutture più piccole sono diventate 100% Covid. E la struttura di Brescia ha dovuto per forza mantenere la funzione di ospedale, per tutta la provincia di Brescia ma anche di Bergamo, Cremona e Mantova.

 Cosa vuol dire vivere un lavoro in cui si vede che non si riesce a risolvere fino in fondo tutto?

Di questa malattia non risolviamo niente. Ancora adesso penso che sia sconosciuta. Per cui penso che guardare il passato per provare a capire, non in termini di conoscenza ma in termini di valutazione critica di responsabilità penso sia una brutta malattia. O questo virus va via da solo oppure noi non abbiamo ancora nulla se non l’isolamento come è stato vissuto dagli italiano in queste settimane, per cercare di frenare, rallentare, il contagio. Perché non c’è ancora nessuna soluzione.

Noi possiamo curare chi viene in ospedale, ma non siamo ancora in grado di frenare l’epidemia. Non sappiamo neanche identificare i pazienti. Oggi noi di questo virus sappiamo che è molto particolare perché è molto diverso da tutte le forme di infezioni che fino adesso sono state riscontrate, almeno così di massa. È di massa, perché ha una capacità di contagio eccezionale. Non è letale, non è come Ebola, che aveva un tasso di letalità altissimo, ma è difficilissimo da identificare ed è difficilissimo capire come si riproduce e come si propaga.

Quello che vediamo dai fatti è che è stranamente contagioso anche negli asintomatici, che era una cosa che alla fine di febbraio ancora non si riteneva vero. È evidente che gli asintomatici sono infettivi perché in una malattia infettiva il contagio avviene da persona a persona. Come si fa ad affrontare una situazione che non si conosce? Insieme. La forza della vita è più grande della forza della morte. È stato evidente nei primi giorni in cui, abbiamo ricevuto le prime persone e non eravamo in grado di identificare chi stesse veramente male. Per cui c’erano delle morti improvvise di perone che dal punto di vista dei sintomi sembravano soddisfacenti o stabili. E invece delle resistenze, la capacità di vivere, in chi sembrava apparentemente compromesso.

Quindi una perfetta imprevedibilità che ha rasentato almeno per me l’impressione di una violenza vera, cieca, cioè di qualcosa che ti tocca, di essere di fronte a qualcuno che non sai veramente chi sia e che, invisibile, è capace di colpirti a suo piacimento senza che noi potessimo fare niente se non resistere. Allora qui hanno vinto le persone, alcune si sono spaventate e hanno chiesto di ritirarsi perché era inaccettabile, ma la maggior parte invece, anche per una forza di imitazione, di emulazione, ma anche per una forza che ciascuno di noi ha per cui la vita è più forte, ha retto.

Adesso riusciamo a inquadrare un paziente e di capire se è a rischio e se non è a rischio. Non sappiamo perché è a rischio, però ci sono alcuni quadri sintomatici che oggi permettono di capire che tipo di evoluzione avrà. Questo è un grosso passo in avanti ma non tranquillizza sul futuro.

Adesso come è la situazione? Vede un chiaro miglioramento? 

La situazione è sicuramente migliorata perché a partire dal 31 marzo sono calati gli accessi al Pronto soccorso. Le persone che sono in insufficienza respiratorie sono calate. Probabilmente anche i contagi. Certamente ha influito, più che la capacità degli ospedali di rispondere, questo isolamento. L’isolamento è un metodo corretto. La distanza è un metodo corretto. Uno può valutare se l’isolamento deve essere assoluto come abbiamo fatto in questi giorni, oppure se è sufficiente la distanza, come hanno fatto nel Canton Ticino.

Lì non hanno chiuso niente, hanno permesso la vita sociale, non fanno tamponi. Però hanno tenuto strettissima la distanza di tre metri come indicazione sociale e per questo hanno una mortalità che è come la nostra. L’accettano molto più di noi. Io sinceramente non accetto questa mortalità che abbiamo avuto. Una delle caratteristiche di questa situazione è che bisogna essere molto attenti. Non bisogna mai essere scontati. Non ci sono delle formule secche perché, essendo un fenomeno sconosciuto, bisogna osservare anche i piccoli indizi per capire che cosa sia e come muoversi.

Noi abbiamo avuto, secondo me, a Brescia in particolare, la capacità di leggere certi fenomeni con rapidità. Abbiamo sempre mantenuto un ordine. Però questa è la capacità di osservare, che è la capacità principale che secondo me bisogna avere in questo momento ancora adesso.

Come avete valutato le notizie arrivate dalla Cina? Avete optato per ritenere attendibili tutte le loro indicazioni, o immaginavate che qualche informazione sarebbe stata in qualche modo omessa data la situazione politica del paese?

Arrivano diverse, tante notizie, e nello stesso tempo poche. Sono poche perché non sono contestualizzate. Cioè, non è possibile fare approfondimenti. Sono notizie unidirezionali, quindi senza la possibilità di chiedere il contesto in cui sorgono, perché è fondamentale contestualizzare una soluzione. Perché in realtà i pazienti Covid sono molto diversi, in funzione del volume di persone che si hanno e anche dello stadio di avanzamento dell’infezione.

Quindi le cure e i trattamenti hanno efficacia diversa, pur non conoscendo il meccanismo che determina il risultato positivo o negativo. Quello che è evidente dalla Cina per me è che loro hanno praticato l’isolamento anche in ospedale in modo molto forte. Fino a fare degli ospedali diversi. Questa è una esperienza importante da capire. Certo, noi abbiamo fatto dei trasferimenti perché, una volta che una persona è lì davanti a te che deve respirare, non ce la fa e ci vuole un respiratore, e non c’è più la possibilità di dare ossigeno, perché è veramente finita la possibilità di dare ossigeno, è chiaro che lo porti in qualsiasi struttura che abbia ossigeno per farlo respirare, pur correndo il rischio di una infezione.

Ma bisogna decidere se far respirare quello lì oppure correre il rischio di una infezione. Io sono contrario ai trasferimenti, proprio perché l’isolamento è fondamentale. Bisogna cercare di espandere al massimo le competenze. Però, diciamo che, dalla Cina, per tornare alla domanda iniziale, è difficile imparare. Anche se tutto è necessario per imparare. Però se ci fosse la possibilità di un confronto, sarebbe meglio. Invece loro sono molto reticenti a un confronto reale.

Anche i medici. Abbiamo fatto un solo incontro con i terapisti intensivi cinesi di due ore, insieme ad altri terapisti intensivi europei. Due ore molto interessanti ma notizie veramente contingentate. Non un discorso apertissimo, diciamo. Però tutto serve: ho cercato di capire cosa succedesse là.

Le responsabilità e il futuro

Sappiamo benissimo che la situazione in Lombardia non è delle migliori, anche se la regione sta resistendo in modo incredibile a questa forte crisi che la sta colpendo. Gli ultimi giorni sono stati invasi da varie polemiche sulla gestione dell’emergenza. A suo parare è possibile ora individuare delle responsabilità in questo momento per evitare di ripetere gli stessi errori? Come valuta l’azione del governo? 

Penso che siamo di fronte a un fenomeno assolutamente nuovo e quindi non credo che sia possibile attribuire delle responsabilità, nel senso classico del termine. Occorre capire se ci sono uomini o meno davanti. Non c’è una persona competente. Bisogna capire se ci sono uomini capaci di osservare. E quale capacità hanno anche di rettificare le proprie soluzioni fatte il giorno prima se l’evidenza dei fatti in qualche modo smentisce la bontà della soluzione pensata il giorno prima in totale razionalità, per gli elementi che avevano a disposizione.

Per esempio: noi avevamo l’indicazione che gli asintomatici non fossero pericolosi. Quindi l’attenzione in Lombardia è stata data a chi stava male, perché è stata male improvvisamente una marea di gente. Quindi vuol dire che l’epidemia si era diffusa prima e non era possibile intercettarla perché ancora adesso, a otto settimane, ma questo è naturale, la diagnostica è immatura.

Di solito occorrono tre o quattro anni per fare una diagnostica di laboratorio affidabile, qui la stanno facendo in otto settimane. Il virus è stato isolato dieci volte, venti volte al mondo. Come si fa a capire una cosa vista venti volte al mondo a sapere come intercettarla con sicurezza, a sapere che cos’è?. Non abbiamo delle armi, è una malattia nuova. E quindi qua conta veramente la forza delle persone. Bisogna fare riferimento non alle conoscenze note, perché sono pochissime, ma alle attitudini alla conoscenza, alla capacità di conoscere rapidamente. In dialetto milanese ora mi viene da dire: “ fa balla l’ouec”, “fa girare l’occhio”, muovi l’occhio e osserva.

Devi poter essere mobile. Se la politica e il governo e qualcuno in queste settimane si è mosso per poter essere all’altezza della situazione, ha sicuramente sbagliato. Chi si è mosso per fermare l’epidemia si è mosso con più intelligenza, magari facendo errori, ma con una maggiore efficacia. Sinceramente, chi è stato più efficace è chi è stato più attaccato alla malattia. Quindi è naturale che, per esempio, a Roma non ci fosse una competenza e una capacità di fare misure “utili” per noi che eravamo lì davanti a 700 persone ammalate. Perché c’eravamo noi! Non potevano sapere. Anche a Milano, non è arrivato come è arrivato a Brescia e Bergamo.

Quindi anche a Milano non si sono resi conto di quanto sia pericoloso, contagioso fisicamente, come sia difficile fermarlo. Fino al 10 di marzo l’Oms e il nostro governo hanno dato indicazione che le mascherine per i pazienti asintomatici non erano necessarie, hanno detto una cosa che era evidente che fosse sbagliata. Ma perché non avevano mai visto i pazienti: per noi era chiaro dal terzo giorno che gli asintomatici erano contagiosi. I primi giorni non avevamo le mascherine per proteggere i nostri. Noi ci siamo riforniti, prima dell’epidemia, con le scorte per quattro mesi.

Le scorte per quattro mesi sono finite i primi due giorni. Il cambio di consumo che è avvenuto delle mascherine è di questa entità. Bisogna rendersene conto. Cioè che non era possibile avere le mascherine. Adesso iniziano ad arrivare in quantità sufficiente. Ma se vogliamo fare la ripresa a tutti con le mascherine a livello nazionale, non ci sono ancora le mascherine. Non è che si può cambiare la produzione in un giorno. Porsi il problema delle responsabilità dice di un approccio umano veramente sbagliato. È una questione di intelligenza. Ci può essere un interesse politico nel cercare queste responsabilità ma il vero problema, che è di tutti, è esorcizzare la paura.

Io sono sicuro che adesso nessuno sa cosa succede domani. E per me è preoccupante che gli uomini e le persone, a livello di governo nazionale, regionale, aziendale, ma le persone tutte siano orientate mentalmente verso questo tentativo di esorcizzazione. Cioè di inquadrare, sistematizzare il fenomeno come se fosse comprensibile. Siamo ancora di fronte ad un fenomeno sconosciuto, incomprensibile e pericoloso. Bisogna ancora stare con gli occhi a capire cosa succede e a vivere, perché non possiamo neanche fermarci così come stiamo facendo. Non si vive.

Quello che è stato bellissimo di queste settimane, anche di quelle tremende, è la forza della vita che c’è. Nelle persone c’è un istinto di vita, una capacità di vita anche responsabile grandissima. Non possiamo dimenticarlo. Che cosa è successo in quelle settimane? Chi non ha visto posso capire che non comprenda. Tutte i pazienti con difficoltà respiratorie che è una situazione umanamente terribile, a qualsiasi età.

La ricerca di responsabilità è una forma di paura grande, che è molto pericolosa. Perché impedisce di tenere gli occhi desti oggi sul pericolo attuale e sul pericolo futuro. E impedisce a noi di concepire la vita come rischio, quale invece è. La vita ha sempre una componente di rischio, ma è bella. Io non desidero una vita in cui sia tutto chiaro, per cui tutto è protocollato. Perché altrimenti potremmo evitare di vivere la prossima ora. Invece la prossima ora è da vivere. Anche se è il pranzo con la mia famiglia con cui pranzo da trent’anni. Ha una componente di novità, cioè di qualcosa che non è prevedibile, perché è così la vita. Ma se fosse già tutto chiaro che vita sarebbe?

Invece noi stiamo cercando di realizzare una vita a livello sociale, a livello di cultura, per la paura che domina tutto, in cui sia tutto già chiaro. E quindi, se è tutto già chiaro, possiamo anche andare a trovare la responsabilità di quell’elemento che non corrisponde alla chiarezza presunta. Mentre la vita è tutta così. Io i 500 morti che sono del nostro ospedale penso che me li ricorderò sempre, ne ho conosciuti pochi, perché ho fatto molto lavoro organizzativo, quindi in reparto stavo due ore al giorno, ma non si dimenticano. Ma è molto più forte il tipo di vita che c’è stato nelle persone, il tipo di reazione.

Comunque diciamo che la scelta delle responsabilità è una scelta della paura. C’è dentro un approccio alla vita che io rifiuto nettamente. Se l’avessimo adottato così, ci saremmo fermati, saremmo scappati di fronte al virus. Non l’avremmo affrontato. Ma per affrontarlo ci vuole un altro approccio. Ed è un approccio che deve essere rinnovato ancora oggi.

Ogni giorno viene pubblicato il bollettino con il resoconto dei nuovi contagi, morti, guariti. Per noi che siamo a casa le persone contagiate, guarite o che perdono la vita sono solo numeri. Chi ha un contatto più diretto con i pazienti sa bene che non si tratta solo di numeri, ma di persone in carne ed ossa. Chi sono queste persone? C’è qualche storia particolare che può raccontarci?

Sono persone semplici. In tre settimane si sono messa a lavorare sul Covid 4500 persone nella mia organizzazione e sono per forza persone normali, perché non ci sono 4500 eroi, come la gente dice. Queste persone hanno avuto a che fare con casi umani tremendi.

Vi presento tre scene: una dottoressa che fa di mestiere endoscopie, quindi non è proprio una clinica, che è stata responsabilizzata per forza. Perché tutti sono stati riconvertiti. Quando questa persona inizia alle 11 di sera, in un nuovo reparto, alle 7 accoglie circa 25 persone. Sei muoiono durante il turno di notte. Una signora, a cui ha posto una domanda, scrive la risposta sulla cartella clinica. Rivolta lo sguardo verso questa signora ed era morta. Il tempo di scrivere ed era morta. Quindi lei dice: “io per sei volte sono andata a piangere in bagno, e per sei volte sono riuscita”.

Perché tu, appunto, lì decidi se stare o no. Alcuni hanno deciso di non restare, alcuni hanno deciso di restare. Un’altra scena è mia, cioè l’ho vista: vado in Pronto Soccorso, facevo tutti i giorni il giro dei punti critici verso la mezzanotte, tra le 11 e l’una. Mi ricordo un signore che sembrava un commesso viaggiatore per com’era vestito, giacca, cravatta, un po’ desueto, un po’ vecchio come stile, con una valigetta proprio da viaggio, di quelle vecchie anni 70’, con lo sguardo attonito, gli infermieri, pur frettolosi, pur veloci nel muoversi, ogni volta che passavano accanto a lui lo salutavano con un accenno. Io mi chiedo: “ ma chi è questa persona?”. “È arrivato tre quarti d’ora fa con sua moglie che stava bene, apparentemente. Invece nel giro di venti minuti è morta, all’improvviso. Ed è lì nella stanzetta, fuori dall’area Covid, perché non sappiamo ancora se è Covid o non Covid. E lui sta ringraziando per come abbiamo trattato la moglie in questi venti minuti.” Ed era lì, ancora attonito, in attesa di alcune carte necessarie per poi uscire. A me questa figura resterà impressa, perché era in piedi in un punto di passaggio, attonito, con la moglie, dallo sguardo, secondo me, voleva bene alla moglie persa. Persa in venti minuti.

E l’ultima immagine che vi racconto è cosa succedeva nei reparti. Non si potevano vedere i parenti, quando ancora non erano arrivati i tablet. Ed era giusto questo isolamento come forma di prudenza. C’eravamo accorti che era contagioso. Forse abbiamo imparato come far entrare i parenti nella stanza. Il primario mi ha raccontato di una signora, la figlia di un paziente morto, in ginocchio, davanti al reparto per chiedere di entrare e vedere il papà morto. E non gliel’hanno permesso.

Ecco, queste sono le scene. 500 morti, quindi lei può immaginare quanti casi, quante storie. I morti era necessari metterli, come da indicazione, giustamente, subito, dopo una spruzzata di cloro, dentro il sacco. Veloce. Veloce. Per evitare i contagi. E questo vuol dire che scompare una persona. Che improvvisamente scompare, non c’è più. Le nostre persone queste cose le vedevano e le subivano le persone normali. Ma è come se la vita fosse stata così accelerata in questi momenti che è emerso quanto sia viva la vita, anche in questa violenza, e quanto di noi sia necessario e deve essere presente.

In obitorio trattavano i cadaveri come se fossero vivi,  io sono andato diverse volte, è una cosa che accadeva nella solitudine, perché era vietato per tutti vedere e entrare, ma loro li trattavano con un rispetto, questi sacchi neri, di cui non si capiva chi ci fosse dentro, donna, uomo, 72 anni. Tu puoi aver fatto qualsiasi cosa, piccola, grande, ma finisci in un sacco. Basta. Allora il fatto che i nostri fossero capaci di trattarli come persone vive è una cosa grande. Questo è quello che è successo e che poi non si capisce. Per cui, chi va a cercare le responsabilità, dunque, è veramente una persona o stupida o molto impaurita. Perché non vuole più vedere queste cose, ma non le ha viste. Chi le ha viste, ci sta davanti. Chi le ha viste esce più forte. Esce più forte.

Un medico sa che la persona va curata nella sua interezza, fisica e psichica. Il Covid-19 non è una minaccia solamente per il fisico, ma anche per la psiche delle persone. Crede che dopo questo periodo possa nascere qualcosa? Cambierà l’approccio ai malati?

Può cambiare tanto. Io non credo sarà tutto diverso. Perché l’uomo ha sempre fatto le guerre e poi le ha dimenticate e le ha rifatte. Quindi, l’uomo è smemorato. Smemorato nel senso che, mentre magari il sapere tecnologico si accumula, e non si torna indietro per certi versi, invece, il sapere di cosa sia la vita è una cosa che ogni persona deve rinnovare. Autonomamente si riprende da capo. O c’è una capacità di tradizione, cioè di portare, di poter raccontare, far percepire e vivere, perché bisogna vivere per poter portare la vivezza di una esperienza, e vivere adesso o tutto quello che è passato si dimentica.

Quindi io non son sicuro che niente sarà come prima. Però è vero che, per chi farà memoria, sarà molto diverso l’immediato futuro. Io spero di non dimenticare niente di quello che ho vissuto in queste settimane. Perché è stato, anche se potrebbe sembrare un brutto termine, troppo bello. Cioè nel senso, troppo vivo, da dimenticare. Io non vorrei tornare indietro da questo punto di vista. Però vorrei fare anche soprattutto esperienza, tesoro, dell’esperienza anche professionale.

Noi abbiamo capito che questa malattia, per esempio, presuppone il fatto di difendersi sin dal parcheggio dell’ospedale, non dalla stanza. E solo il Covid poteva mostrarcelo. Io non ho memoria negli ultimi ottant’anni di una malattia come questa. Nessuno ha mai avuto esperienza di questa malattia. Quindi, per esempio, difendersi dal parcheggio, oppure gestire pazienti, se sono tanti, in open-space meglio che in camera, perché la camera è meno difendibile sia per il paziente che per l’operatore soprattutto, mette molto più in sicurezza per motivi tecnici. Vuol dire che, per esempio, noi stiamo concependo dei reparti che siano reversibili: Stanza open-space con delle pareti mobili. Perché questo permette di gestire una emergenza perché ogni malattia presuppone il suo stato di cura.

Non c’è la formula fissa. La camera singola, per la socializzazione, in certi casi è pessima. La camera a quattro nelle persone di 70 anni paradossalmente è meglio delle camere doppie. Quindi dobbiamo capire, essere mobili, perché ogni specificità deve essere possibilmente compresa. Questo è un grande insegnamento di questo periodo. Perché ha fatto vedere che i nostri standard ospedalieri sono standard per pazienti chirurgici da tre giorni. Ma ci sono tantissime cose che possono nascere.

Abbiamo fatto dei cambiamenti che sembravano impossibili nei mesi scorsi. Siamo passati da 35 letti di terapia intensiva a 85 letti di terapia intensiva. Io sono a Brescia da un anno e mezzo e abbiam discusso per sei mesi se aprire sei letti di Sub Intensiva. Sembrava impossibile. Con la regione, con l’A.t.s.. Tra noi. Niente, in quattro settimane abbiamo aperto non sei letti di Sub Intensiva ma 50 letti di terapia intensiva.

Quindi vuol dire che è possibile cambiare. L’Italia può cambiare. Le cose possono cambiare. Se c’è che cosa? Se c’è una attenzione alla meta, al risultato. Non alla procedura, non alla giustizia, non al diritto. Tutte cose necessarie per arrivare ad un risultato in un modo intelligente e duraturo. Non si possono perdere degli ingredienti della vita civile per avere un risultato importante nella vita civile. Ma l’importante è focalizzare ciò che vogliamo. Qual è il problema? Abbiamo scoperto di essere capaci di cambiare quando il risultato ci interessa molto. Questa è una cosa che è bella da vedere. Per il futuro io so che non mi devo porre limiti. Posso tentare quello che ieri sembrava l’impossibile. Entra nella sfera del possibile. E io ci proverò. Ci proverò.

Intervista a cura di Iacopo Bernabei

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